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様式第 号
農 地 法 第 条 第 項 規 定 許 可 申 請 書
平成 年 月 日
鳴門市農業委員会会長 殿
申請者 氏名
許可を受け う
土地 所在
地番 地目 面
積 利用状況 普
通収穫高 所有年
数及び耕作者 指
名
住 所 電 話 番 号
農業委員会受付印
下記 っ 農地転用したい 農地法第 条第 項 規定 許可を申請しま
申請者 住所及
び職業等 職 業
利用状況 ａ当た
普通収穫高
所有
年数 耕 作 者 氏 名
市街化 市街化調整
そ 他 区域 別
土 地 所 在 地 番 地 目
登記 現況
面 積 単位：㎡転用事業計画
転用目的 用
途 転用事由
転用目的
係 事業又
施設 概要
併 利
用 土地 山林 雑種地 宅地等 ㎡
建築物 工作物
施設等 概要
平屋
階建 別 棟数
階建築面積又
各工作物・施設等 面積
計 ㎡ 田 ㎡ 畑 ㎡
事業又
施設 試用期
間
転用計画
土地造成
方法 盛土
土 種類
資金調達
計画
造成費
万円
建築費
万円
計
万円
建築物 階
部分 建築
面積 合計
㎡
工作物・施
設等 面積
合計 露天
施設 面積を
除く
㎡
㎡
自己資金
万円
借入資金
万円
計
万円
永
久
一
時
平成 年 月 日か 平成 年 月 日ま 年間 工事着手
工事完了
平成 年 月 日 平成 年 月 日
そ 他参
考 事項
転用 こ
っ 生 付近
土地 作物 家畜
等 被害 防除施
設 概要
市街化調整区域
内農地 記載事項 都市計画法第 条開発許可 要否 要 ・ 否
都市計画法第 条開発許可 要否 要 ・ 否
第 条要
場合 第
条 該当号
1 申請書 記載 事業計画 従 事業 用 供
2 申請書 記載 事業計画 変更 行う場合 事前 知事 承認 受
3 申請書 記載 事業計画(用途 施設 配置 着工及び完了 時期 被害防除措置等 含 ) 従 そ 事業 用 供 い 農地法第51条第1項 規定 そ 許可 取 消 条件 変更 く 新 条件 付 又 工事そ 他 行為 停止 命
く 原状回復 措置等 べ 命 あ
4 許可 係 工事 完了 間 本件許可 日 3箇月後及びそ 後1年 工事 進捗状況 報告 許可 係 工事 完了 遅滞 くそ 旨 報告
5 本件許可 伴う地目変更登記 い 鳴門市農業委員会会長 発行 工事完了証明書 添付
1 処分 不服 あ 行政不服審査法(平成26年法律第68号)第4条 規定 処分 あ 知 日 翌日 起算 3 月以内 鳴門市 審査請求書(同法第19条第2項各号 掲 事項(審査請求人 法人そ 他 社団若 く 財団 あ 場合 総代 互選 場合 代理人 審査請求 場合 同法同条第4号 掲 事項 含 ) 記載 ) 提出 審査請求
当該処分 対 不服 理由 鉱業 採石業又 砂利採取業 調整 関 あ 農地法(昭和27年法律第229号)第53条第2項 規定 処分 あ 知 日 翌日 起算 3 月以内 公害等調整委員会 裁定申請書(鉱業等 係 土地利用 調整手続等 関 法律(昭和25年法律第292号)第25条 2第2項各号 掲 事項 記載 ) 提出 裁定
申請
場合 併 処分庁及び鳴門市 数 等 い部数 当該裁定申請書 副本 提出 く い
2 処分 い 上記1 審査請求 ほ 処分 あ 知 日 翌日 起算 6 月以内 鳴門市 被告 (訴訟 い 鳴門市 代表 鳴門市 ) 処分 取消 訴え 提起
上記1 審査請求 場合 処分 取消 訴え そ 審査請求 対 裁決 あ 知 日 翌日 起算 6 月以内 提起
3 上記 期間 経過 前 処分(審査請求 場合 そ 審査請求 対 裁決) あ 日 翌日 起算 1年 経過 場合 審査請求 や処分 取消 訴え 提起 く
正当 理由 あ 上記 期間や 処分(審査請求 場合 そ 審査請求 対 裁決) あ 日 翌日 起算 1年 経過 後 あ 審査請求 や処分 取消
訴え 提起 認 場合 あ
